Разтройства на развитието

Разстройства на развитието – специфични разстройства на речта и езика, на развитието на училищните умения, умствена изостаналост

Всеки лекар среща изключителни трудности при опит да изучи психичния живот на новороде­ното. Развитието на детето започва още преди за­чеването му. От бъдещите си родители то полу­чава генетичния материал и средата, в която ще протече вътреутробния живот до постигане на психосоциална зрялост и автономност. Постнаталното развитие на детето е сложен процес, при който освен наследствената предразположба има значение и външната среда.

От физиологична, неврологична и психологич­на гледна точка най-бързи промени у човека нас­тъпват от раждането му до двегодишна възраст. Липсата на реч е сериозна бариера за комплекс­ното психологично изследване на детето, тъй ката в този период психичното му развитие е много интензивно и последователно се овладя­ват локомоция, реч, фина моторика, предмет­ни знания, понятия, мислене.

Има различни класификации за развитието на детето. Machler говори за нормална аутистична и симбиотична фаза до 4 – 5-ия месец. Е. Еrikson оформя етапите на оралната чувствителност, за „носталгия по загубения рай“ при отбиване, за ав­тономност, движение, хранене, говор, автоконтрол, инициативност, вина, локомоторика, инте­лектуално развитие, его-идентификация. Интерес­ни са периодите по Peaget и Freud .

За практиката най-удачен се оказва хроноло­гичният подход за проследяване на физическото и психическо развитие на детето.

Периоди на развитието по Жан Пиаже			Психосексуални етапи по Зигмунд Фройд
характеристика	период	период		Характеристика на ерогенните зони
Рефлексната дейност, първите реакции на сигнали, на асоциации, координация в търсенето на символа	Сензомоторен   До 2 години	Орален   До 1 година		Устата- удоволствието на детето се формира в устата. Оргазмените изживявания са сукане, хапане, смучене.
Поява на символни функции, изхождат от своите перспективи, приемат неодушевените предмети за живи	Преоперативна фаза   2-7 години	Анален   1-3 години		Изходът на гастро-интестиналния тракт- оргазмът се появява при изпълване на ректума с фекалии и неговото последващо изпразване
Появява се логичното мислене, може да взема друго становище, обмисля и обхваща понятия, брои, преценя дължина, тегло, обем.	Конкретният интелект   7-11 години	Фаличен   3-6 години		Външните гениталии-мъжкият член се схваща като единствен полов орган   Едипов комплекс Комплекс на Електра
Комбинативност и гъвкавост при непредвидени спешни ситуации, може да схваща теорията за вероятностите.	Абстрактна фаза от 11 год. до края на юношеството	Латентен   6-15 години		Изместване на сексуалните потребности – пренасочване на вниманието към учене, игри, спорт с деца от същия пол
		Генитален   След 15 години		Изтласкват сексуалните представи в несъзнаваното, а проявите им се сублимират. Узряване на сексуалните интереси.

Периодизация н развитието на детето

Кърмаческа възраст (до 1г. )	Този период е не само на физическото му оцеляване, но и на интензивни процеси на емоционални взаимодействия (интеракции) – насрещната усмивка на 3 месеца, приятни усещания от кожния до­пир, топлината на тялото, удоволствието от сукането, кьм 6-ия месец познава образа на майката и сяда, кьм края на 1 -ата година – първите думи и прохождаме.
Яслена възраст (1до 3 год.)	Овладяване на ходенето, силна привързаност към майката и страх при отделянето й от нея. Овладя­ване на речта, знае към 100 думи, а към 2-ата година прави кратки изречения и разбира много не­ща. Говори за себе си в трето лице, познава образа си в огледалото, обича да се налага „Нека Аз“.
Предучилищна възраст (3-6 год.)	Според Фройд от 3 до 5 години е анална и фалична фаза, а по Ериксон е период на инициатива, вина, локомоторна активност. Научава се да общува с връстниците си, появяват се чувството на срам, обогатява се фантазията, непрекъснато задава въпроси, процес на идентификация с родителя от сьщия пол, добива представа за смъртта, което е основа на преживяването за тревожност.
Училищна възраст (6-11год.)	Тръгването на училище е преломен момент в живота на детето. То има задължения, трябва да спаз­ва дисциплината и да се справя с учебните задължения. Вниманието все още не е достатъчно устой­чиво. Развита е конкретно-образната памет. Запомнят форми, лица, образи, събития, цветове. Творческото въображение се проявява в измисляне на собствени разкази, в рисуването, в игрите, компютърни игри.
Средна училищна възраст (пубертета) възраст (11-15год)	Пубертетът е важен период от живота на детето. Характеризира се с хормонални промени – моми­чето се превръща в девойка, а момчето – е младеж. То узрява телесно, социално и психически. Детето се затваря в себе си, вътрешният му живот става много интензивен, не признава родител­ския авторитет. Възрастите не трябва да се държат с него иронично и агресивно. Чувството за справедливост и свобода се проявяват с особена сила. Връзката с връстниците замества близостта с родителите. Обичат да спорят и да се защитават. Сексуалният живот завладява съзнанието, сек­суалните пориви се изявяват в нощни полюци и онанизъм. Те се уединяват и усамотяват, водят си дневници. Мразят да ги следят.   За българския регион пубертетът започва към 11 -годишна вьзраст за момичетата и кьм 12-годишна за момчетата
Горна училищна възраст (15-18год.)	Насочени са към извънучилищни занимания, обърнати са кьм обществото, развиват чувството за алтруизъм, държат на приятелството и любовта. Отдават се на любими занимания и избор на про­фесия. Усилено се занимават с учебния материал, подготвят се за кандидатстудентските изпити. При много строг контрол някои се конфронтират с родителите си

Според американските психолози тнинейджърският период при децата е продължителен и прид­ружен с много промени. Те дори предлагат спи­сък на позволените неща в дадена възраст – напр, обличането на найлонови дрехи.и гримиране е позволево на 12-годишните момичета, на 16-годишните им е разрешено да шофират, 18-годишните могат да се женят и да гласуват. Алко­холът е позволен едва след 21-та година. В детската възраст са описани три възрастови кризи.

Възрастови кризи в детската възраст

Първа криза (2-4 год)	Наричана още пръв пубертетен период. Характеризира се с негативизма, откриване на собственото „Аз“, познаване на образа си в огледалото и тенденция към самостоятелност.
Втора криза (6-7год)	Свързана е със започване на училище, нови изисквания, дисциплина, подчиняемост и задължения. Разширява се умственият кръгозор. Изработват се нови модели на поведение и отношения към хората
Трета криза(пубертетът) (11-15год.)	Свързана с изместването на родителя като авторитет и търсенето на други значими образи- идоли, приятели, нова социална среда.

Разстройства на психологичното развитие

КОД F80 – F69 по МКБ-10

В тази група са включени разстройства с на­чало в ранното детство, при конто има наруше­ние или закъсняване на развитието на някои фун­кции, свързани с биологичното узряване на ЦНС. Характеризират се с фамилната обремененост със същите или подобни разстройства.

Специфични разстройства на речта и езика

код 315.3 по МКБ-9

код F80 по МКБ-10

код 315.31 DSM-ІV

Към края на първата година детето започва да произнася първите думи, а след 2-ата година то съставя първите прости изречения. Постепен­но наборът от думи се увеличава, служи си със сложни изречения. Децата с нормален слух и лип­са на аномалии от страна на говорния апарат, проговарят до 3-ата година. Понякога прогова­рят след тази възраст (при релативно забавения говор), но интелектуалното им развитие е нор­мално, разбират смисъла и значението на каза­ното. До 4-годишна възраст грешките в произ­насянето са обичайни, на 6 – 7 години усвояват повечето звуци, до 11 – 12 години почти всички звуци са усвоени.

Задръжката в развитието на езика може да се дължи на умствена изостаналост, тежка глухота, специфични неврологични абнормности, емоци­онални и поведенчески разстройства.

Сложното многообразие от говорни разстрой­ства се поддава трудно на класификация и разно­образните отклонения са обект на наблюдение от различни специалисти.

По-често срещаните говорни разстройства са:

• Специфични разстройства на артикулацията (код F80.0 по МКБ-10; 315.30 поDSM-IV) -използваната реч е под нивото на връстни­ците на детето. Налице е неправилна артикулация и детската реч е трудно разбираема за околните – произнасяне на няколко зву­ка, пропуски, изопачаване или заместване на един звук с друг.

• Разстройства в експресивната реч (код F80,1 по МКБ-10; 315.31 по DSМ-IV) – способнос­тта да използва експресивната реч е под та­зи за връстниците им, но разбирането е в нормални граници. Клинично се изявяват със закъснение или абнормности в произна­сянето на думите.

• Разстройствата на рецептивнатата реч (код F80.2 по МБК-10} – способността за разби­ране на речта е под средното за възрастта ниво.

• Придобита афази я с епилепсия (код F80.3 по МБК-10) -детето след като е било с нор­мални говорни функции, загубва както рецептивните си, така и експресивни речеви умения. Има ЕЕГ-промени.

• Други разстройства на речта (кодF80.8 по МБК-10) – фъфлене.

Специфични разстройства на развитието на училищните умения

КОД 315 поМКБ-9 код

FВ1 по МКБ-10

код 315 поDSM–IV

Трудностите в обучението на тези деца създа­ва погрешната представа, че са умствено изоста­ващи и ги насочват към помощни училища. Час­тичната задръжка при тях се дължи на невробиологични причини. Към тази група спадат:

• Специфично разстройство на четенето (код 315.0 по МКБ-9; F81.0 по МКБ-10; 315.00 по DSМ-IV) – нормално развитото дете до 7-та година се справя с четенето. Затруднени­ето при четене се нарича дислексия (среща се до 4 % от учениците а САЩ). Процентът им е 3 – 4 пъти по-висок при момчетата и варира от 2 до 8 % за различните страни. Най-висок е за английския, поради разлика­та между звуковия състав на думата и гра­фичното й изображение. По-нисък е за ита­лианския и българския. Причината при ня­коя е свързана с трудности в слуховата пре­работка, дефицити в различаването на зву­ците на речта, както я проблеми в зрителна­та преработка. В анамнезата им има случаи с говорни разстройства. Тук се отнасят де­цата неправилно произнасящи шипящите звуци (с, з, ж, ч, ш. щ). Свързва се с нама­лен слух за тези звуци, породен от микрокръвоизливи при раждането. Това намалява способността на детето правилно да възпри­ема тези звуци и ги произнася носово. На­сочват се към логопеди. Този говорен дефект лесно се отстранява.

• Специфично разстройство на правописа (код 315.2 по МКБ-9; F81.1 по МКБ-10; 315.2 по DSМ-IV) – разстройство в овладяване на пи­сането (дизграфия), често придружено от дизлексия. Увредена е способността за пра­вилно писане на думите. Среща се от 3 до 10 %. Преодоляват се с корекционно-педагогична работа

• Специфично разстройство на аритметични­те умения (код 315.1 по МКБ-9; F81.2 по МКБ-10; 315.1 по DSM-IV) – неспособност за извършване на основни аритметични дей­ствия – събиране, изваждане, умножение и деление. Среща се повече при момичетата и честотата му е до 6 %.
• Смесено разстройство на училищните уме­ния (код 315.5 по МКБ-9; F81.3 по МКБ-10) -наличие на дизлексия, дисграфия и аритме­тични затруднения.

Генерализирани разстройства на развитието

Код F84 по МКБ-10

Група разстройства, характеризиращи се с качествен нарушения социалните взаимоотношения и в начина на комуникация, както и с ограничен, стереотипен, повтарящ се комплекс от интереси и дейности. Тези качествени абнормности са генерализиран признак на функционирането на индивида при всички ситуации.

При необходимост от идентифициране на свързаните с това разстройство болести или умствена изостаналост се използва допълнителен код.

Детски аутизъм

(код F84.0 по МКБ-10; 299.00 по DSМ-IV)

Вид генерализирано разстройство в развитието, което се дефинира с:

• Наличие на абнормно или нарушено развитие, възникнало преди три годишна възраст и

• Характерен тип на абнормно функциониране във всички три сфери на психологията – на социалните взаимоотношения, на комуникацията и на поведението, което е повтарящо се, ограничено и стереотипно.

В допълнение към тези специфични диагностични признаци, децата с аутизъм често страдат и от ред други неспецифични проблеми като фобии, смущения на съня и храненето, краткотрайни изблици на гняв и агресия.

Аутистично разстройство

Детска (-и):

• Аутизъм
• Психоза

Синдром на Kanner

Не включва: аутистична психопатия (F84.5)

По важни клинични симптоми на детския аутизъм

Кърмаческа възраст	Липсва рефлексът на повдигане на главичката, при вземането им на ръце не се приспособяват към тялото на този който ги носи, имат проблем с храненето. При прохождане не проявяват интерес към заобикалящите ги.
Яслена и предучилищна възраст	Не забелязват присъствието на околните, а при намеса стават раздразнителни, блъскат те, никога не гледат в очите, погледът им преминава сякаш през обекта, с часове разглеждат един и същ пред­мет и преместването му ги тревожи и веднага го връщат на старото място. Занимават се с части от тялото си. При 75 % речта се развива рано, но отбягват общуването. Някои от тях са смятани за нечуващи, защото не отговарят на въпросите. При силен шум реагират с реакция на страх. Имат стериотипии, обичат да слушат музика.
6-7 години	Употребяват местоименията. На въпросите отговарят стереотипно, формално и автоматично, нали­це е ехолалия.
8 години	Научават се да четат, но прочетеното не възприемат изцяло, а фрагментирано. Понасят присъствието на други деца, но не се включват в игрите им.
Задължителни симптоми	1. Много ранно начало – още в първите години   2. Дълбока неспособност за свързване с хората, не гледат очи в очи. предпочитат да са сами 3. Особености в речта, говорят за себе си във второ и трего лице, шаблонни отговори и въпроси, речта не е средство зз комуникация 4. Стремеж към неизменност на обстановката 5. Неравномерност на интелектуалното развитие 6. IQ се движи между 50 и 70 (рискът за аутизма нараства с по-ниския IQ)

Синдром на Rett

Код F84.2 по мКБ-10

299.80 по DSM-IV

Състояние, наблюдавано засега само у момичетата, при което явно нормалното ранно развитие обикновено бива последвано от частична или пълна загуба на речта и уменията за придвижване и използване на ръцете, заедно със забавяне растежа на главата. Началото обикновено е във възрастта между 7 и 24 месец. Характерна е загуба на целенасочените движения на ръцете, поява на стереотипия с извиване на ръцете и хипервентилация. Развитието на играта и социалните умения бива задържано, но съществува тенденция за запазване на социалните интереси. Във възрастта около четири години започва да се развива атаксия и апраксия на тялото, които често биват последвани от хореоатетозни движения. Почти неизменно се стига до тежка умствена изостаналост.

Синдром на Asperger

Код F84.5 по МКБ-10

Разстройство с неопределена нозологична валидност, което се характеризира със същите качествени нарушения на социалните взаимоотношения, които са присъщи за аутизма, заедно с ограничен, стереотипен, повтарящ се комплекс от интереси и дейности. Различава се от аутизма предимно по липсата на общо закъснение или изоставане в езика, или в когнитивното развитие. Това разстройство се съчетава с подчертана тромавост. На лице е силно изразена тенденция абнормностите да персистират в юношеството и в зряла възраст. В ранната зряла възраст може да се появят психотични епизоди.

Обучителни трудности при деца с умствена изостаналост

Степен	Лека	Средна	Тежка	Дълбока
Мислене и реч	Усвояват речта със закъс­нение. Могат да достигнат нивото на ежедневната реч водят разговори, включително и интервю, форми­рат представи, дори еле­ментарни понятия. не са в състояние да извършват сложни мисловни опера­ции. Липсва абстрактно и логическо мислене.	Речта се развива бавно и постиженията им са огра­ничени. Общуването им е приятно дори водят прос­ти, елементарни разгово­ри.   Мисленето е конкретно-образно.	Проговарят късно с ограничен брой думи, колкото да си поискат най-необходимото. Някои от тях никога не усвояват речта. Аутизьм.	Ограничена способ­ност да разбират и изпълняват нарежда­ния, рудиментарни форми на невербална комуникация. Атипичен аутизъм.
Двигателност	Развива се по-късно, страдат фините движения	Изостава, но са подвижни и физически активни	Двигателността е нарушена	Неподвижни или с крайно ограничена подвижност
Самообслужване	Постигат се умения за обличане, миене, хранене и тоалет	При някои има постоянна нужда от наглеждане	Обслужват се от близките	Изпускат се по малка и голяма нужда
Практически умения	Значително забавен темп на развитие	Усвояват елементарни умения под чуждо ръководство	Липсват им практически умения	Липсват или усвояват прости домакински умения
Памет	Някои от тях са с добра памет. Характерно е че страда логическата памет.	Страда логичната памет, развива се механичната памет
Внимание	Задоволително, слаба концентрация	Слаба концентрация	Липсва концентрация
Училищни умения	Проблеми с четенето, писането, смятането	Ниска успеваемост, научават се да четат	Липсват	Липсват
Обучение	В обучението влизат уме­ния за неквалифициран или нискоквалифициран труд	Обучителните програми са с по-ниски изисквания	невъзможно	невъзможно
Социални умения	Социалните затруднения са близки до тези на хо­рата с нормален интелект	Имат данни за социално развитие, контакти и прости социални дейности	Не се постигат	Липсват

Класификация на умствената изостаналост

МКБ-9   олигофрения	Лека олигофрения (311) Умерена олигофрения (31 2) Тежка олигофрения (313) Дълбока олигофрения (31 4]	(Ю = 50 – 70) (Ю =35 -49) (Ю = 20 – 34) (Ю <20)	• Включва пека, средна м тежка дебилност   • Включва лека и средна имбецилност • Тежка имбецилност • Идиотия
МКБ10   Умствена изостаналост	Лека умствена изостаналост (Р70) Умерена умствена изостаналост (Р71) . Тежка умствена изостаналост (Р72)   Дълбока умствена изостаналост (Р73) Друга умствена изостаналост (Р78) Умствена изостаналост неуточне­на (179)	(10^50 -69) (Ю = 35 – 49) (10 = 20-34) ( Ю < 20 )	• Включва лека умствена недостатъчност, лена олигофрения, слабоумие • Имбецилност, умерена умствена недостатъч­ност, умерена олигофрения.   • Тежка умствена недостатъчност, дълбока олигофрения • Идиотия, дълбока умствена недостатъчност • Тази категория трябва да се използва само когато оценката за умственото изоставане с обичайните процедури се оказва много трудна • Умствен дефицит, умствена недостатъчност или олигофрени и неуточнени другаде.
DSM –IV   Умствена изостаналост	Пека умствена изостаналост (317) Умерена умствена недостатъчност (318.0) Тежка умствена недостатъчност (31 8.1) Дълбока умствена недостатъчност (318.3) Умствена недостатъчност, тежка, неспецифична (319)		( Ю = 50 – 55 до 70 ) (10 = 35-40 до 50-55) (Ю = 20 -25 до 35 -40) ( Ю < 20 или 25 )

Определение за умствена изостаналост съгласно МКБ-10 и DSМ–IV

MKБ-10

Състояние на задържано или непълно разви­тие на интелекта, характеризиращо се с нару­шение на уменията, които възникват в проце­са на развитие и дават своя дял във формира­нето на общото ниво на интелигентност, т.е. когнитивните, речевите, двигателните и соци­алните умения.

DSM-IV

• Общото интелектуално функциониране е значително по-ниско от средното (10 < 70 %)   • Да е преди навършване на 18 години, • Разстройства в адаптивното поведение, ха­рактерни за неговата/нейната културална среда – комуникации, самообслужване, се­мейни задължения, социални и интерперсо-сонални умения, обществени възможности, способност за ориентиране, служебни уме­ния, работа, липса на ангажираност, здра­ве и безопасност.